Demande de souscription à retourner à :
CABINET COREAZUR CONSEIL, 7 rue Tonduti de l'Escarène, 06000 NICE
M. Mme Melle
Nom du souscripteur :..........................................................................Prénom :...........................................................................
Adresse :..................................................................................................................................................................................
C.P.............................Ville :....................................................Tél. :..............................E-mail :..................................................
| Nom de l'enfant | Prénom | Date de naissance | Sexe | Droitier / Gaucher | Formule choisie A/B/C /Etudiant |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
Oui, je désire souscrire à l'assurance scolaire, Universitaire et extra scolaire Sada Assurances énoncées ci-dessus, pour un montant annuel TTC (frais inclus)
16 € / enfant 19 € / enfant 22 € / enfant 34 € / enfant âgé de 15 à 25 ans
Je règle le montant total correspondant à la (les) formule(s) choisie(s) pour mon (mes) enfant(s), soit....................€.
par chèque (ci-joint) (à l'ordre de SADA Assurances)
Oui je déclare, pour toutes les formules : - ne pas avoir fait l'objet d'une résiliation pour sinistre, pour un contrat de même nature, au cours des 36 derniers mois, que mon enfant est âgé de 2 à 25 ans, que mon enfant n'a pas subi ou occasionné d'accident corporel au cours des 36 derniers mois, que mon enfant fréquente un établissement scolaire ou universitaire (y compris d'enseignement technique) à temps plein et qu'il ne fait pas l'objet d'un contrat professionnel d'apprentissage, de qualification ou d'une formation en alternance. -Pour la formule étudiant, je déclare en plus : que mon enfant est âgé de 15 à 25 ans, que mon enfant n'effectue pas dans le cadre d'un contrat de travail, des travaux manuels, des activités professionnelles rémunérées distinctes des études, que mon enfant n'effectue pas de séjours privés à l'étranger d'une durée supérieure à 60 jours/an, ou stages d'études d'une durée supérieure à 6 mois au sein d'un pays de l'Union Européenne. |
Mon enfant sera assuré à la date de réception de ma demande accompagnée de son règlement.
A défaut, je souhaite que mon enfant soit assuré à partir de la date d'effet du : ___/___/___
Cette date d'effet ne pourra être antérieure à la date de réception (Cachet de la poste faisant foi).
Je recevrai mon contrat et mon (mes) attestation (s) par courrier.
Conformément à la loi informatique et libertés du 06/01/78, vous disposez d'un droit
d'accès, de suppression et de rectification des données vous concernant.
Fait à : .............................................., le............................................... Signature : |