Demande de souscription à retourner à :
CABINET COREAZUR CONSEIL, 7 rue Tonduti de l'Escarène, 06000 NICE
Oui, je vous prie de bien vouloir établir dès réception de cette demande mon contrat selon les indications
ci-dessous pour la campagne 2011-2012. Je joins mon règlement, à l'ordre de Solly Azar. Merci de m'adresser
aussitôt mon attestation pour la délivrance du permis.
Nom : .................................................................................................................................................................
Prénom : ............................................................................................................................................................
Date de naissance : .............................................................................................................................................
Adresse : ............................................................................................................................................................
Code Postal : ....................................Ville : .........................................................................................................
Garanties : Primes :
O Option de base choisie A, B, ou C 27 € - 33 € - 35 € ...............................
(entourez l'option choisie)
O Dommages aux chiens D2 Nbre de tranches ........ x 19,50 = ...............................
O Garantie D3 Nbre de tranches ........ x 7,00 = ...............................
(maxi 4)
O Garantie D4 ...............................
O Garantie E Nbre de tranches ........ x 15,00 = ...............................
(maxi 12)
O Garantie F ...............................
____________________
Prime totale TTC
dont règlement joint ...............................€
A remplir obligatoirement :
Si la Multirisques Chasseur ou la Dommages au chien est demandée :
Nom du chien Age Race N° Tatouage Nbre tranches Chien
(arrêt / courant)
1............................................... ............... .......................................... ...................................... ................. .................................
2............................................... ............... .......................................... ...................................... ................. .................................
3............................................... ............... .......................................... ...................................... ................. .................................
4............................................... ............... .......................................... ...................................... ................. .................................
5............................................... ............... .......................................... ...................................... ................. .................................
6............................................... ............... .......................................... ...................................... ................. .................................
Si la Multirisques Fusil est demandée :
Marque Année N° Nbre de tranches
............................................................. .............. ................................................................... .......................................................
COREAZUR CONSEIL, RCS Nice 493 538 490, N° Orias 08 039 670, Code : 35627