Coreazur Conseil

      Votre demande d'adhésion  QUADRUP'AIDE

Vous

Nom : .................................................................................................

Prénom .............................................................................................

Adresse ..............................................................................................
....................................................................................................

Code postal .................................... Ville ........................................

Téléphone ......................................................................................

qChien         q Chat

Animal assuré

Nom: ..................................................................................................

Né(e) le :................................... Sexe ...............................................

Couleur ......................................... Race ........................................

N° tatouage ou puce ......................................................................

(obligatoire)

Type de chien* à ne remplir que si l'animal assuré est un chien

q Petit (jusqu'à 9 kg)

q Moyen (de 10 à 24 kg)

q Grand (de 25 à 40 kg)

q Très Grand (+ de 40 kg)

* Il s^'agit du poids du chien à l^'âge adulte selon sa race (liste disponible auprès de votre assureur conseil).

Formule  qVITALE     qFONDAMENTALE     q INTEGRALE

Date d'effet souhaitée** :.... / ........... / ........................................

** Au plus tôt le lendemain de la réception de la présente demande d'adhésion, sous réserve d^'encaissement de la première prime.

Les garanties souscrites prennent effet après 60 jours en cas de maladie, après 120 jours en cas d'intervention chirurgicale suite à maladie (formule FONDAMENTALE et INTEGRALE) ou après 30 jours en cas d'accident.

Attestation sur l’honneur

Je déclare que mon animal n'est pas utilisé à des fins professionnelles, n'a pas fait l'objet d'une assurance de même nature résiliée pour sinistre, n'est pas un chien dit de première catégorie (Pitbull, Tosa, Boerbull).

Je déclare également ne pas avoir résilié une précédente assurance chien chat auprès de Solly Azar pour le même animal.

Déclaration de bonne santé*

1 Votre animal a-t-il subi une intervention chirurgicale au cours des 6 derniers mois (autre qu'une chirurgie de convenance telle que la stérilisation) ?

q Oui           q Non

2 Votre animal est-il atteint d'une maladie chronique ou récidivante (au moins 3 fois la même maladie au cours de la dernière année) ?

q Oui          q Non

3 Votre animal a-t-il consulté un vétérinaire plus de 2 fois au cours des 3 derniers mois en dehors des vaccinations préventives ou est-il actuellement sous traitement ?

qOui           q Non

* En cas de réponse positive à l’une de ces 3 questions, seule la souscription de la formule accident est possible

Paiement

Je désire payer :

q Par chèque : annuel uniquement (à l'ordre de Solly Azar)

q Par prélèvement : q annuel      q semestriel

 qtrimestriel    q mensuel

Votre 1” prélèvement interviendra 5 jours après la date d'effet. Nous vous ferons  parvenir l'autorisation de prélèvement.

Je déclare avoir reçu et pris connaissance des conditions générales référencées E6/4165.

Le ............... /............... /............... Signature :

Document à retourner à votre assureur conseil : Code 35627

 COREAZUR CONSEIL, 14 avenue maréchal Foch , 06000 NICE